療養費について
健康保険においては、病院等に保険証を提示して診療等を受けることが原則ですが、特別な事情などで治療費等を全額自己負担した場合に、お住まいの市町村国民健康保険担当窓口に申請することで、療養費として支給が必要と認められた場合に、保険給付分(7割等)が療養費として支給されます。
療養費の支給対象となるケース
- 緊急の場合や旅行先などで保険証を持ち合わせていなかった場合など、保険証を提示しないで病院等で治療を受け、その治療費を全額支払った場合
- 緊急やむを得ない事情により、周りに病院等がないため保険証による保険診療をしない病院等において診療、薬剤の支給または手当を受けた場合
- 治療用装具を作成した場合
- 柔道整復師による施術を受けた場合
- あん摩・マッサージ師による施術を受けた場合
- はり師・きゅう師による施術を受けた場合
- 輸血のために生血を求めた場合の生血代
- 移送費
- 資格証明書を提示して病院等で治療を受けた場合の特別療養費
- 国民健康保険限度額適用・標準負担額限度額認定証を提示できなかった場合の標準負担額の差額
- 海外療養費
療養費の支給申請について
(1)療養費の支給を受けようとするときは、次の書類が必要となります。
1 療養費支給申請書
2 診療内容証明書
3 領収書
(2)療養費支給申請書には、次の事項を記載してお住まいの市町村国民健康保険担当窓口に提出します。
- 保険証の記号及び番号
- 診療、薬剤の支給又は手当を受けた者の氏名及び生年月日
- 傷病名及びその原因、発病又は負傷の年月日
- 診察、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局の名称及び所在地
- 診療又は調剤をした医師若しくは歯科医師又は薬剤師の氏名
- 対象期間
- 診療内容証明書の金額
- 保険証を使用できなかった理由
- 疾病又は負傷が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨記載します。)
上記の書類が外国語で作成されたもの(海外療養費など)であるときは、その書類に日本語による翻訳文の添付が必要となります。
※海外療養費関係様式
療養費の申請期間
療養費の申請期間は、治療費を支払った日の翌日から2年となります。
また、2年を経過すると請求権(保険給付を受ける権利)がなくなりますのでご注意ください。
Q&A
治療用装具に関するQ&A
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支給対象となる治療用装具とは、どのようなものがありますか。
医師が治療上必要であることを認めて、医師の指示により義肢装具士が製作したコルセット等が対象となります。
- 関節用装具、コルセット(簡易なものは除きます。)
- 眼球摘出後眼窩保護のために装用を必要とする義眼
- 人工骨を挿入するまでの間、頭蓋骨欠損部分を保護するために使用する保護帽子
- 病状固定前の練習用仮義足
- 小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズ(9歳未満の小児が対象者です。)
- リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫の治療のために使用される弾性着衣等
支給対象外となる治療用装具は、どのようなものですか。
療養費の支給対象となる装具は「治療のため」の装具です。日常生活や職業上必要とされるものや、美容を目的としたものは対象になりません。たとえば、次のような装具は、身に付けることで治療ができる装具ではありませんので支給対象になりません。
- 歩行補助杖
- 人工肛門受便器(ペロッテ)
- 眼鏡 (9歳未満の小児弱視等の治療用眼鏡及びコンタクトレンズを除く)
- 胃下垂帯
- ストマ用装具(畜弁袋・畜尿袋)
- 補聴器
- 既製のリハビリシューズ等
医師の指示前に治療用装具を作った場合は、支給対象にはならないのでしょうか。
医師の指示前に作った装具は、支給対象にはなりません。
また、理学療法士や柔道整復師、義肢装具士からの勧めで作製した場合も支給対象にはなりません。
治療用装具が破損した場合は、新しい治療用装具を作れるのでしょうか。
治療用装具は、装具ごとに耐用年数が定められております。
耐用年数以内の破損及び故障に際しては、医師の指示のもとに原則として修理又は調整を行うことになります。
短下肢装具を屋内用と屋外用に作った場合は、それぞれ保険で認められるのでしょうか。
治療用装具は、疾病又は負傷の治療上必要な範囲のものに限られ日常生活や職業上に必要なものは支給対象となりません。
したがって、原則1種目につき1個の支給となります。
治療用装具の申請に必要な書類を教えてください。
申請に必要な書類は次のとおりです。
- 療養費支給申請書(所属する市町村又は国保組合の国保の窓口に確認ください。)
- 医師による診断書、証明書又は治療用装具作製指示書(リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療のために使用される弾性着衣等の申請は、弾性着衣等装着指示書が必要です。)
- 領収書又は領収証明書(患者氏名の記載のあるもの)領収書内容が不明な場合は、明細内容が解るものを添付してください。
保険給付を受けることのできる期間を教えてください。
治療費を支払った日の翌日を起算日として、2年を経過したときは、請求権(保険給付を受ける権利)の時効となります。
申請期間は2年以内となります。
ご参考までに
治療用装具を作製するためには
治療用装具を作製するためには、医師による診断書、証明書又は治療用装具作製指示書が必要です。
内容は、患者氏名、生年月日、住所、傷病名、治療用装具の名称、医師の意見及び治療用装具の採寸又は採型日(治療用装具の型を採った日)、入院又は外来の有無(型を採った日は、入院期間中なのか通院時なのか)、病院の所在地及び病院名、証明した医師の氏名、押印を必要とします。
治療用装具の支給について、療養が行われた日(保険給付が発生した日)とは、採寸・採型が行われた日となりますので、その日に国民健康保険に加入中であれば、装着の際に資格を喪失していても国民健康保険の給付対象となります。
関節用装具やコルセットなどの治療用装具の作製手順
- 医師からの診断書、証明書又は治療用装具作製指示書の発行
- 証明書又は治療用装具作製指示書を基に医師又は義肢装具士による採寸・採型
- 診断書、証明書又は治療用装具作製指示書を基に義肢装具士が製作
- 患者へ治療用装具の装着及び医師による適合の評価
- 治療用装具の製作業者に対して治療用装具代金の支払い
- 保険者(所属する市町村又は国保組合)へ療養費支給申請
移送費に関するQ&A
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移送費とはなんですか。
移送費とは、負傷、病気等により移動困難な患者が医師の指示により緊急的な必要性があって、搬送された場合に支給されます。
移送費の支給には、どういう要件があるのでしょうか。
次の全ての状態に該当する場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること。
- 患者が療養の原因である病気・けがにより移動が困難であること。
- 緊急その他やむを得ないこと
移送費の対象となる具体的事例を教えてください。
次の場合などが対象となります。
- 負傷した患者が災害現場等から病院に緊急に移送された場合。
- 離島等で疾病にかかり、又は負傷し、その症状が重篤であり、かつ、負傷が発生した場所の付近の医療施設では、必要な医療が不可能で あるか又は著しく困難であるため、必要な医療の提供を受けられる最寄りの病院に移送された場合。
- 移送困難な患者であって、患者の症状からみて、現在の病院の設備では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合。
移植術の搬送にかかった費用を移送費として申請することができる場合とは、どのような場合ですか。
移植に使用した臍帯血の保存施設から移植実施病院までの搬送に要した費用については、移送費として申請できます。
また、臍帯血以外にも骨髄移植や同種死体腎移植等の搬送に要した費用についても同様に移送費として申請できます。
毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費は認められますか。
移送費は、緊急の場合を対象としますので、日常的に診療を受けるための通院費用は認められません。
移送費の支給額は、どのように決めるのですか。
次の算定基準により移送費を算定します。また、移送費として認めた額が、実際に支払った額より少ない場合の差額分は、患者の負担となります。
- 経路については、必要な医療を行える最寄りの病院まで、その傷病の状態に応じた最短の経路で算定します。
- 運賃については、その傷病の状態に応じ、最も経済的な交通機関の運賃で算定します。
- 医師、看護師等付添人については、医学的管理が必要であったと医師が判断する場合に限り、原則として一人分までの交通費を算定します。
移送費の支給申請について教えてください。
- 移送の支給を受けようとする場合は、次の事項を記載した申請書を保険者(所属する市町村又は国保組合)に提出します。
ア保険証の記号及び番号
イ移送を受けた患者の氏名及び生年月日
ウ傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日
エ移送経路、移送方法及び移送年月日
オ 付添いがあったときは(医師や歯科医師が医師や看護師等の付 添人を認めた場合)その付添人の氏名及び住所
カ移送費として支払った額
キ 疾病又は負傷の原因が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所 - 申請書には、次の事項を記載した医師又は歯科医師の意見書の添付が必要です。
ア 移送を必要と認めた理由(付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由)
イ移送先の住所、移送方法及び移送年月日
ウ これを証明する医師又は歯科医師が診断年月日を記載し記名及び押印をします。 - 申請書には、領収書の原本を必ず添付してください。
また、患者宅又は病院から搬送先の病院までの距離数とその料金の内訳を往復料金の有無等を含め詳細にお知らせください。
移送費の申請期間はあるのでしょうか。
移送費の支払いの翌日から2年を経過したときは請求権(保険給付を受ける権利)がなくなります。
申請は、移送費の支払日の翌日から2年間となります。
海外療養費に関するQ&A
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海外においても「国民健康保険」は適用されるのですか。
「国民健康保険被保険者証」は、海外では使用できません。しかし、海外旅行中に病気や負傷をして、海外の病院等で治療を受けた場合の医療費は、海外療養費として申請をすることが出来ます。
海外療養費は、どこに申請するのですか。
海外渡航中に病気や負傷の治療を海外の病院等で受けたときは、帰国後に必要な書類と領収書の原本を添えて保険者(所属する市町村又は国保組合)に申請することで費用の一部が支給されます。
海外療養費の申請の際に、必要な書類はどのようなものですか。
海外療養費を申請するにあたっては、次の書類が必要となります。
- 療養費支給申請書
- 診療内容がわかる医師の診療内容証明書及び領収明細書
- 診療内容証明書及び領収明細書が外国語で作成されている場合に は、日本語の翻訳文が必要となります。(翻訳者の住所、氏名を記載してください。)
- 領収書の原本(明細を含む)
注)
ア 診療内容証明書、領収明細書については、様式をご参照ください。
イ 患者が、診療内容証明書及び領収明細書に海外の担当医師から証明をもらうことになりますが、上記書類を持たずに治療を受けた場合は、診療内容のわかる書類とその証明が必要となります。
ウ 診療内容証明書、領収明細書は、病院ごと、診療月ごと、入院、外来ごとに、それぞれ記入をする必要があります。
海外療養費の申請の際に、診療の内容がわかる書類がない場合は、申請できないのですか。
診療の内容がわかる書類がない場合には、基本的には療養費は支給できません。
海外療養費の申請手続きを教えてください。
次の手順に従って保険者(所属する市町村又は国保組合)に申請手続きをします。
- 患者ごと、病院等(医科、歯科、調剤)ごと、診療月(病院等にかかった月)ごと、入院、外来ごとに診療内容証明書及び診療明細書等をまとめます。
- 領収書の原本を添付します。
- 1でまとめた書類それぞれに、療養費支給申請書を添付します。療養費支給申請書は、保険者(所属する市町村又は組合)の国保の窓口に記入の方法を含め確認ください。
- 療養費支給申請書の「療養の給付を受けることができなかった理由」欄又は、「支給申請した理由」欄に渡航目的と治療を受けた国名を記載してください。
- 日本語の翻訳分のあることを確認して書類を提出します。
海外旅行中の病気や負傷の治療費は、全額支給されるのですか。
海外療養費として支給される額は、海外の病院等で発行された診療内容証明書及び領収明細書、領収書に基づいて、同様の治療を日本国内の病院等で受けた場合の治療費と比較して金額を算出します。比較した金額の小さい方を支給額とし、そこから患者一部負担金を控除した額が支給金額となります。
海外での治療は保険診療とは違います。病院等の提示した金額を支払うことになりますので、全額支給されるものではありません。
海外での治療は、全て支給対象になりますか。
海外療養費の支給対象は、日本国内において国民健康保険の適用を受ける範囲と同様、保険診療の範囲内での給付になります。また、次のような場合は、支給対象になりません。
- 歯列の矯正、歯の健康診断
- 歯の治療の際、保険診療で認めていない材料を使用した場合
- 日本では、保険適用とされていない臓器移植や人工授精等の不妊治療、性転換手術等
- 美容整形
- 差額ベッド代
- 治療目的での渡航(治療目的中に発生したその他の治療も含みます。)
- 出産目的での渡航(里帰り出産)
海外療養費の外貨は、どのように換算するのですか。
海外療養費の支給額の算定に際しては、支給決定日の外国為替換算率を用います。この支給額に一円未満の端数があるときは、端数金額を切り捨てます。
民間の傷害保険等から保険金が支払われた場合には、海外療養費の申請はできないのでしょうか。
海外療養費の額は、たとえ、患者が加入する民間の傷害保険等から保険金が支払われた場合でも申請することができます。ただし、申請する際に添付する書類等は、原則原本となります。
海外療養費を受けることのできる期間を教えてください。
海外の治療費を支払った日の翌日を起算日として2年間です。2年を経過したときは請求権(保険給付を受ける権利)の時効となります。