様式集

各請求書と及び総括票

医科診療報酬請求書及び総括票

医科

• 総括票
• 請求書（一般）
• 請求書（後期）

歯科診療報酬請求書及び総括票

歯科

• 総括票
• 請求書（一般）
• 請求書（後期）

調剤報酬請求書及び総括票

調剤

• 総括票
• 請求書（一般）
• 請求書（後期）

訪問看護ステーション請求書及び総括票

訪問看護ステーション

• 総括票
• 請求書（一般）
• 請求書（後期）

診療報酬等の届出様式

• 国民健康保険診療（調剤）報酬等請求及び受領に関する届出書（新規・変更）
• 保険医療機関（薬局）等廃止に伴う誓約書（閉院又は休止時の届出書類）
• 開設者死亡時の届出書類
• 診療報酬等支払額決定通知書の再発行依頼書
• 再審査・取下げ依頼書
• 再審査・取下げ依頼書
• 画像等紙資料送付書

オンライン請求又は光ディスクの様式

• 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出
• 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出
• 光ディスク等送付書
• 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書
• コーディングデータに係る確認試験依頼書
• 請求命令附則第４条第５項による猶予届出書（様式第3号）（国保）
• オンライン請求及びオンライン資格確認導入の猶予届出書（訪問看護ステーション）

妊産婦・乳児健康診査及び新生児聴覚検査に関する様式

• 妊婦・乳児健康診査委託料請求総括票
• 妊婦・乳児健康診査委託料請求書
• 妊婦・乳児健康診査委託料請求総括票（市町村単独事業分）
• 妊婦・乳児健康診査委託料請求書（市町村単独事業分）
• 妊産婦・乳児健康診査委託料支払額決定通知書等再発行依頼書
• （茨城県助産所用）妊産婦・乳児健診委託料請求及び受領に関する届出書
• （県外機関用）妊産婦・乳児健康診査及び新生児聴覚検査委託料請求及び受領に関する届出書
• 【R7.4月版】妊産婦・乳児健康診査及び新生児聴覚検査の請求事務に関する手引書

出産育児一時金直接支払に関する様式

• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計票【紙媒体用】
• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書（専用請求書）集計票【電子媒体用】
• 出産育児一時金等請求取下げ依頼書
• 出産育児一時金等代理申請・受取請求書
• 出産育児一時金の過誤調整に関する同意書